美国医疗保健的危机

哪怕说美国的医疗保健体系简直是犯罪性的昂贵和错综复杂，那都是轻描淡写的了。（编者：按本文原文于2017年4月5日发布于捍卫马克思主义网站。今日翻译重发，旨在为中文读者提供最近广受关注的美国医保巨头被枪击案的社会背景，帮助中文读者理解围绕着美国腐朽的医保体系，为何射击者路易吉·曼吉奥内广受美国群众的阶级同情。译者：陈鲈）

本文发布于革命共产国际（RCI）官方中文电报频道：https://t.me/imt1917zh

今年（2017年）早些时候，《纽约时报》报道称，20%的65岁以下的人虽然有保险，但在支付医疗费用方面存在困难。其中75%的人表示，因此他们不得不削减家庭支出，其中63%的人用完了全部或大部分积蓄来支付医疗费用。2015年，一个普通的四口之家不得不支付24671美元（约合179521人民币）的医疗费用。救护车平均每英里收费164美元(约合1193.32人民币)。一次急诊室就诊本身可能花费您大约1233美元（约合8971.74人民币）。现在，全国阴道分娩的平均费用为8775美元（约合63850元），剖腹产将花费您11525美元（约合83859元）。美国护士的轮班班次经常长达24到36小时。在一项全国性调查中，只有16%的护士认为他们得到了足够的报酬。医生长期短缺，预约后平均花在每位患者身上仅12分钟。此外，营利性体制激励医生提供附加服务——这些服务通常是医学上不必要的——这导致每年估计有21万名患者因医疗错误而死亡。

这是千百万美国工人在地球上最富有的国家所遭受的梦魇。一个拥有如此巨额财富和先进医疗技术的国家怎么会为其大多数人口提供如此骇人听闻的医疗保健？

几十年前，许多资本主义国家就认识到由国家提供医疗保健的必要性，尤其是在二战期间和之后。英国和法国等西欧国家于1945年建立了自己的国家医疗保健体系。就英国而言，英国国家医疗服务体系（NHS）是在工党取得巨大胜利后立法成立的。在法国，临时政府在共产党和社会党——它们在抵抗纳粹占领方面发挥了主导作用——的影响下采用了国家提供的医疗保健体系。

图片来源：Azat Akhyarov

即使是佛朗哥的西班牙也有一个由税收资助的强制性健康保险计划。该计划始于1942年，并于1984年扩展成统一的卫生体系。丹麦著名的医疗保健体系背后有着悠久的无产阶级斗争历史，最早可以追溯到19世纪后期，但它最初是国家补贴的健康保险计划，直到1973年转变为单一付款人体系。日本于1961年实施了全民健康覆盖。更不用说斯大林主义国家们尽管存在极端缺陷和大多数情况下的落后条件，但在它们国有化计划经济的基础上提供了全民医疗保健。

所有这些都引出了一个问题：为什么美国的医疗保健体系如此混乱，且昂贵得令人望而却步？答案在于，市场而非国家干预是影响大多数人如何获得医疗保健的主要因素。

在20世纪初，美国工人每年在医疗保健上的花费仅相当于100美元。这是因为大多数时候他们很少请得起医生，而是使用廉价且可疑的药剂来治疗他们的疾病。如果他们真的去了医院，他们很可能会死在那里。抗生素和其他药物的出现迅速改变了医院在医学中的作用。它们不再是死亡之地，而是成为治疗和分销医疗产品和服务的地方。

第一个为全民医疗保健而斗争的是工人阶级及其群众组织。早在1904年，在尤金·德布斯（Eugene Debs）的领导下，社会党就提出了建立强制性医疗保健体系的诉求。1919年，一小群主张建立国营医疗保健体系的学者——它们被称为美国劳工立法协会（American Association for Labor Legislation)——得到了工人、工会运动家和妇女参政论者的大力支持。不幸的是，这一诉求及其背后的运动在第一次红色恐慌期间被统治阶级击败。一些保守派立法者甚至恰当地将全民医疗保健的要求称为“布尔什维主义”。医疗保健的未来就留给了市场去摆布。

然而，由于医疗保健不像大规模生产的商品那样容易销售，医院不得不想出其他方法来确保稳定的收入和资本积累。1929年，德克萨斯州达拉斯的贝勒大学医院制定了一项计划，让一群公立学校教师可以每月向医院支付保费，他们随后的医院就诊将是免费的。这种模式很快流行起来，最终，一家基于该模式成立的健康保险公司成立。公司的名字叫蓝十字（Blue Cross），是当今健康保险集团蓝十字蓝盾协会（Blue Cross Blue Shield）的前身。

直到第二次世界大战，私人健康保险才真正在美国市场上激增。在战争期间，私营企业不得不雇用更多人，以便为战争经济生产产品。与国有化了医疗保健的欧洲各国不同，美国政府向公司提供免税和税收抵免，以换取它们为员工来购买健康保险，以吸引更多工人进入他们的产业。这标志着大规模由雇主提供的健康保险的开始。

然而，如果不是阶级合作主义的劳工领导层，工人们本可以阻止这一趋势。工会中，尤其是产业工会联合会（Congress of Industrial Organizations，CIO）中，有一批基层成员要求为服务所有人的医疗保健而斗争。这些工会的领导层最初接受了这一诉求，但系统性地阻止了基层会员参与这项运动。渐渐地，他们开始争辩说，与个体雇主为购买保险讨价还价比为国家健康保险计划斗争更容易。随着战后繁荣的加速，加入工会的工人赢得了老板的让步，包括雇主提供的医疗保健，工会领导层的压力消退了，争取全民医疗保健的运动再次被搁置。

从销售健康保险和提供护理服务中获利的公司被称为健康维护组织（HMO）。在政府试图激励公司管理医疗保健而不是将其置于国家控制之下时，他们迅速将千百万美国工人的福利与资产阶级的意志挂钩。在1940年代和1970年代之间，绝大多数健康保险参保者都受到实业家亨利·凯撒（Henry Kaiser）的健康维护组织（称为凯撒系统）的保障。

美国资本主义的不断扩张，加上政府有意识的鼓励，使许多新的健康维护组织得以发展和繁荣。在1970年代，几家主要的健康维护组织成为营利性的并在股票市场上市。他们很快就陷入了生产过剩的危机，导致了1987年至1990年的“健康维护组织萧条”（HMO bust）。这导致健康维护组织行业的日益集中，使很大一部分美国工人阶级处于风险之中，因为如果他们不在雇主的计划范围内，他们很容易被健康维护组织拒绝承保。

美国政府追求的“基于市场”的医疗保健解决方案对美国医疗设施的运营方式产生了根本性影响。1966年通过的“联邦医疗保险”（Medicare）和“联邦医疗补助”（Medicaid）向为65岁或以上或被州认定为“医疗贫困”的病人提供护理的医院提供联邦补偿。这在质上改变了美国医学和公共卫生的发展方式。美国劳工联合会-产业工会联合会（AFL-CIO）参与了医疗保险运动，但其参与者主要是退休人员，而不是在职工人。时至今日，Medicare仍然是美国最大的单一付款人健康保险提供者。虽然它确实是1960年代进步斗争的副产品，但就像所有积极的改良一样，它未能成为一个涵盖所有人的普遍体系，并且仍然严重依赖医疗市场的波动和无政府状态。

随着不断改进技术的成本上升，Medicare提供的财务激励措施促使大多数私营医院创建各种商业模式来玩弄体系。这导致了创造各种可以大规模生产并反复销售给老年患者的医疗服务的做法。医院——哪怕是“非营利”医院——变得越来越受利润驱动。以骨科、外科和心脏病学等利润丰厚的领域为中心，医生拥有的专科诊所也开始兴起。利润较低的部门和领域被边缘化，然后关门大吉。从1980年代开始，一个集中化的过程开始了，许多医院关闭或在持续到1990年代的医院合并浪潮中被吞并。仅在1996年，就有多达768家医院参与了235笔合并交易。

营利性医院系统专注于最有利可图的服务，其过度增长和垄断使得美国工人越来越依赖社区医院以获得其他必要的治疗。在1980年代后期，工会开始与灰豹党（Gray Panthers）、消费者联盟（Consumers’ Union）以及心理和公共卫生团体合作，一场要求单一付款人体系的草根运动开始出现了。一个名为公民行动（Citizen Action）的团体——其中包括美国通信工人协会（CWA）和国际女服车衣工会（ILGWU）的成员——设法向白宫发送了100万张明信片，要求建立单一付款人体系。然而，美国州、县、市雇员联合会（AFSCME）和全美汽车工人联合会（UAW）等主要工会反对这项运动，以避免激怒克林顿政府。主要工会的领导人再一次说服基层工会成员，声称他们需要在“体制内”工作才能实现他们的目标——这是一个严重的错误，为克林顿政府对医疗保健服务的大规模攻击开辟了道路。

1997年，比尔·克林顿（Bill Clinton）提出了《平衡预算法》（Balanced Budget Act），削减了对Medicare的资助，进一步加快了市场化进程。提供复杂但利润较低的服务的社区医院被迫寻找创收和削减成本的方法，导致多达三分之一的美国医院在财务上失败，而另外三分之一的医院则陷入财务不稳定。这导致了裁员、员工超负荷工作、患者周转率的人为增加和价格上涨，因为医院想方设法向患者的健康维护组织收取更多服务费用。

法律规定每个州各自管理着由联邦政府所提供的Medicaid资金。然而，对谁有资格成为“医疗贫困者”，以及该州支付费用的多少，每个州都有不同的标准。这导致了各种完全荒谬的不平等和复杂情况，使千百万人的健康处于危险之中。到2006年，有4400万美国人没有医保（校注：在2024年，该数字为2700万），而那些拥有医保的人不得不为质量下降医疗服务支付数额荒谬的费用。令人难以置信的是，美国的人均医疗支出比加拿大高出83%，而加拿大拥有政府提供的全民健康覆盖。这亿万美元的去向并不神秘：它们流向了健康维护组织、医院、制药和医疗设备公司的股东和高管的口袋里。

这种使用公共资金补贴私人利润的烂摊子只能通过单一付款人、社会化的医疗保健体系来解决。然而，《平价医疗法案》（Affordable Care Act）——它更广为人知的名称是奥巴马医改（Obamacare）——实际上不过是重复了的老套路，用基于市场的解决方案来修补市场化医疗保健带来的日益严重的问题。最贫困的人被范围扩大了的Medicaid所覆盖，但其他千百万人的保险费则由政府向健康维护组织提供补贴。政府似乎还嫌自己无论是被单一付款人的倡导者和还是仇贫者这两边憎恨得不够，它还对任何不购买保险的人施加了税收处罚。

虽然该计划最初确实允许更多人购买健康保险，但它立即面临着落实的问题。近一半的州继续抵制扩大Medicaid，导致千百万人没有保险——根据他们本州荒谬的低贫困线，这些人被指赚了“太多”的钱，因此没有资格获得医疗补助，可事实上他们仍然负担不起奥巴马医改“交易所”提供的最低等级保险。白宫自己指出，有430万人处于这种情况，但它仅仅满足于简单地指责各州，而不是采取任何措施来对这种情况进行补救。

更重要的是，这项立法不仅未能解决医院体系中存在的矛盾和持续的涨价压力，而且还依赖于主要的健康维护组织通过加入国家交易所进行合作。由于它不拥有或控制这些实体，因此它能够使它们这样做的唯一方法就是用花费公共费用得来的丰厚利润的前景来引诱它们。2017年早些时候，主要的健康维护组织Aetna宣布他们不再参与这些交易所，理由是财务亏损。如果更多大型健康维护组织效仿，交易所将没有可出售的保单，每位患者的花销将进一步上升。

政府的回应，则是宣布从2017年开始大幅提高奥巴马医改保费，平均提高22%。顷刻间，超过160万人退出了该计划，因为他们再也负担不起了。那些仍然能够通过奥巴马医改购买较低级别健康保险的人在去医院就诊时则必须支付3500至6000美元的免赔额——但当时只有37%的美国人拥有500至1000美元的储蓄来支付紧急医疗费用。在这一点上，《平价医疗法案》（Affordable Care Act）绝对是不可负担的（unaffordable）。难怪特朗普能够蛊惑人心地利用美国人对奥巴马的王牌法案的不满。

然而，无论特朗普和共和党人想出什么办法，都只会比奥巴马医改更糟糕。他们的目标是“劫贫济富”——对大企业提供公共补贴，同时削减对穷人的支持。美国人广泛支持社会化的国家医疗保健体系，只需将Medicare和Medicaid扩展为一个全民的单一付款人体系即可轻松实现。2009年，法案HR 676，也称为扩大和改进全民医疗保险法案，得到了49个州的561个工会组织的支持，其中包括13个中央劳工委员会和地区劳工联合会以及39个州的美国劳工联合会和产业工会联合会（AFL-CIO）分会。然而，劳工领导层并没有动员工人阶级或以罢工威胁迫使国会批准法案。该提案的命运被留给了少数几个支持它的民主党议员。直到今天，它仍然被困在国会里。

美国医疗保健的问题涉及甚广，但它的根本问题很简单：它是一个营利性体系，而不是医疗保健体系。但即使我们在资本主义的基础上实现了单一付款人体系，该体系也不可避免地会与其他经济部门一起陷入危机。在采用单一付款人体系的欧洲国家，我们一再看到这种情况，因为它们被迫削减公共卫生支出。这是体制危机所要求的紧缩计划的一部分。改良派在对抗这一趋势方面完全失败了。这就是为什么唯一持久的解决方案是将经济的关键杠杆——包括全部的医疗保健——国有化，使其在工人控制和公共控制下民主地运行。

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